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    • 1

      Sie sind?

    • 2

      Familienanamnese

    • 3

      Eigenanamnese

    • 4

      Lebensumstände

    • 5

      Lebenssittuation

    • 6

      Abschluss

    1/6

    Sie sind?

    Liebe Patientin, lieber Patient,

    gerne möchten wir Sie als Neupatient:in etwas besser kennenlernen. Sie können dazu diesen Fragebogen ausfüllen. Sollten Sie eine oder mehrere Fragen nicht beantworten können, so lassen Sie diese einfach frei.

    Bitte teilen Sie uns Ihre persönliche Daten mit:

    0%

    Sind in Ihrer Familie (Eltern, Geschwister) chronische Erkrankungen bekannt?

    20%

    2. Eigenanamnese

    Liegen oder lagen bei Ihnen Erkrankungen / Einschränkungen vor:

    Welche Erkrankungen / Einschränkungen liegen vor?

    Hatten Sie behandlungsbedürftige Unfälle?

    Wurden Sie bereits operiert?

    Hatten Sie Aufenthalte im Krankenhaus / Rehaklinik

    Waren oder sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?

    Waren oder Sind Sie zur Zeit in psychotherapeutischer Behandlung?

    Haben Sie in den letzten 12 Monaten regelmäßig Medikamente eingenommen?

    40%

    Beziehen Sie eine Rente?

    Sind Sie schwerbehindert oder haben einen Pflegegrad?

    Grund und GdB und Merkzeichen

    Tragen Sie eine Sehhilfe?

    Tragen Sie ein Hörgerät?

    Rauchen Sie?

    Trinken Sie regelmäßig alkoholische Getränke (einschließlich Bier)? 

    Haben Sie in den vergangenen 12 Monaten gelegentlich oder regelmäßig Drogen zu sich genommen?

    60%

    Erzählen Sie uns zum Schluss noch etwas zu Ihrer Lebenssituation:

    Haben Sie aktuell Beschwerden?

    Fühlen Sie sich gesund und leistungsfähig?

    Sie leben (mehrere Antworten sind möglich):

    Ich bin in einer Beziehung mit:

    Haben Sie Kinder Pflegekinder Adoptivkinder?

    Wieviele Schwangerschaften hatten Sie? Wieviele lebend geborene Kinder?

    Gehen Sie arbeiten?

    Sind Sie zufrieden mit Ihrem Beruf?

    Machen Sie viele Überstunden?

    Fühlen Sie sich beruflich erfüllt?

    Was machen Sie in Ihrer Freizeit am liebsten?

    Betätigen Sie sich in Vereinen oder anderen Aktivitäten?

    Treiben Sie Sport?

    80%

    Wichtige Unterlagen:

    Haben Sie eine Patientenverfügung? 

    Wer hat diese? Wo liegt diese?

    haben Sie eine Vorsorgevollmacht?

    Wer hat diese? Wo liegt diese?

    Haben Sie einen Organspendeausweis?

    Gibt es wen, den wir im Notfall sie betreffend kontaktieren können?
    Name(Verhältnis) Telefonnummer ggf Anschrift:


    100%