Zum Inhalt springen

    • 1

      Sie sind?

    • 2

      Familienanamnese

    • 3

      Eigenanamnese

    • 4

      Lebensumstände

    • 5

      Lebenssittuation

    1/5

    Sie sind?

    Liebe Patientin, lieber Patient,

    gerne möchten wir Sie als Neupatient:in etwas besser kennenlernen. Sie können dazu diesen Fragebogen ausfüllen. Sollten Sie eine oder mehrere Fragen nicht beantworten können oder wollen, so lassen Sie diese einfach frei.

    Bitte teilen Sie uns Ihre persönliche Daten mit:

    0%

    Sind in Ihrer Familie (Großeltern, Eltern, Geschwister) chronische Erkrankungen bekannt?

    25%

    Sind bei Ihnen chronische Erkrankungen bekannt?

    Sind bei Ihnen Allergien / Unverträglichkeiten (Nahrungsmittel und/odetr Medikamente) bekannt?

    Wurden Sie bereits operiert?

    Hatten Sie in den letzten 10 Jahren Aufenthalte im Krankenhaus / Rehaklinik

    Waren oder sind Sie zur derzeit in längerer ärztlicher Behandlung?

    Waren oder Sind Sie zur Zeit in psychotherapeutischer Behandlung?

    Haben Sie innerhalb der letzten 12 Monaten regelmäßig und dauerhaft Medikamente eingenommen?

    Nutzen Sie ein oder mehrere der genannten Hilfsmittel?

    50%

    Beziehen Sie eine Rente?

    Sind Sie schwerbehindert oder haben Sie einen Pflegegrad?

    Haben Sie eine Vorsorgevollmacht?

    Haben Sie eine Patientenverfügung?

    Haben Sie einen Organspendeausweis?

    Rauchen Sie? 

    Trinken Sie regelmäßig alkoholische Getränke (einschließlich Bier)? 

    Haben Sie in den vergangenen 12 Monaten gelegentlich oder regelmäßig Drogen zu sich genommen?

    75%

    Erzählen Sie uns zum Schluss noch etwas zu Ihrer Lebenssituation:

    Sie leben

    Ich bin in einer Beziehung mit

    Sie sind

    Haben Sie Kinder / Bonuskinder/ Pflegekinder / Adoptivkinder?

    Sind Sie berufstätig?

    Wie betätigen Sie sich in Ihrer Freizeit? (mehrere Antworten sind möglich)

    Fühlen Sie sich aktuell gesund?

    Gibt es eine Person, die wir kontaktieren sollen, falls Sie einen Notfall haben?


    100%